■ 张晶晶 张宁

2001年陈女士发现乙肝表面抗原阳性，未规律随访，未治疗。

2015年产检查体仍然提示乙肝表面抗原阳性，完善检查未提示肝炎、肝硬化，自觉无特殊不适，未规律随访诊治。

2022年11月因腹胀就诊，化验乙肝病毒载量1.1x107IU/ml，大三阳，凝血功能下降，转氨酶升高，血常规提示白细胞、血小板、红细胞均减少。肝脏增强MRI提示：肝硬化、多发硬化结节……

诊断结果为乙型肝炎肝硬化失代偿期合并腹水。

这是一例靠现有医学手段完全可以阻断病情进展至肝硬化失代偿期的个案，但由于缺少对疾病的认识，没有规范地随访诊治，错过了最佳的治疗时机，导致就诊时疾病已经进展到失代偿期。此外，从这个病例也可以看出，乙肝病毒感染可以在短短几年内，在病人并无特殊不适的情况下快速进展。因此，不能根据自己的感觉来主观评判疾病的进展情况，建议接受规范的诊治及随访意见。

目前肝病的疾病结构及发病情况显示，有几类肝病与女性健康密切相关。

女性如何预防乙型肝炎病毒感染？

乙型肝炎病毒（HBV）感染目前仍然是我国肝病的首要病因，乙型肝炎病毒有较强的传染性，主要经过母婴、血液和性接触传播。成人主要经过血液和性接触传播。

接种乙肝疫苗是保护易感者避免HBV感染最有效的措施。

意外暴露HBV者如接种过乙肝疫苗并有应答者（乙肝表面抗体>10mIU/ml），可不再接种乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗。如未接种过乙肝疫苗或虽接种过乙肝疫苗，但乙肝表面抗体<10mIU/ml或疫苗接种史不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白200~400IU同时在不同部位接种1剂20μg乙肝疫苗，于1和6个月后分别接种第二剂和第三剂20μg乙肝疫苗。

已经感染了乙型肝炎病毒，应该怎么办？

如果已经确诊乙型肝炎病毒感染，应该对女性的家庭成员、同住者或者性接触者进行乙型肝炎病毒感染相关的筛查，如果乙肝表面抗原阴性、乙肝表面抗体<10mIU/ml，需要进行乙型肝炎疫苗接种。

对确诊感染的女性，应该按照标准的慢性乙型肝炎的诊治流程评估疾病所处阶段、制订相应的治疗方案，且需要定期随访，严格遵从医嘱。具体可参考2024年3月30日世界卫生组织在亚太肝病学会年会上发布的最新版《慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南》。

抗病毒治疗是乙型肝炎病毒感染治疗的最关键的治疗手段。考虑到肝病发作的隐匿性、抗病毒药物的可及性等综合因素，国内外的指南在抗病毒治疗的推荐方面，趋于更加积极的态度。具体内容及条目不在此赘述，建议到肝病专科医院听取专家的专业意见。

脂肪肝悄悄威胁着女性的健康

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着生活水平的提高以及生活方式的改变，脂肪肝的发病率呈逐年上升的趋势，已逐渐成为肝硬化、肝癌的主要病因。脂肪肝合并心血管事件的发病率也逐年上升，且呈现年轻化趋势，国家制定全民健身计划，也是国家层面对代谢性疾病的一项重要举措。大约25%的中国人诊断为NAFLD，美国胃肠病协会根据患者是否合并多个代谢异常、是否合并2型糖尿病、是否合并转氨酶升高及肝脏脂肪衰减程度，评估患者处于进展期脂肪肝的风险等级。持续存在的超重、高胆固醇血症、高脂血症、肝功能的轻度异常、超声提示脂肪肝甚至血管斑块等等，这些是脂肪肝进展的危险信号。很多研究提到男性更易患有NAFLD，然而，NAFLD对女性的威胁仍需重视。

女性应该从青春期开始就要关注体重的管理，肥胖除了会对外形、心理产生负面影响，持续存在的代谢异常对女性的生育功能也会造成不利影响。随着年龄的增加，女性的代谢功能逐渐下降，体重管理相对难度更大。建议从改变生活方式及饮食结构开始，养成规律的体育锻炼及健康低脂的饮食结构，如脂肪肝状态持续无改善，可选择中西医结合的方式，西药可以帮助肝脏炎症的快速恢复，中药以及中医的非药物疗法，如穴位埋线等，可以帮助患者改善代谢状态，从本质上来治疗脂肪肝。

酒精性脂肪肝：尽管女性饮酒相对较男性少，发病率低，但女性对酒精的耐受度较差，临床上经常遇到的酒精性脂肪肝的女性患者通常较重，甚至有认为红酒、啤酒不伤肝的错误理解。

自身免疫性肝病女性发病率高

自身免疫性肝病是一种自身免疫系统功能紊乱导致肝脏功能损害的疾病，发病原因尚不清楚。

自身免疫性肝病患者免疫系统在因某种环境因素如某些病毒、细菌感染，化学物质或药物刺激等诱发因素的影响下可能出现攻击自身肝脏正常组织，进而导致肝脏功能受损。临床常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎以及其中两种同时存在的重叠综合征。

自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎多见于30~60岁以上中年女性，男性少见，男女患者比例可达1∶5~1∶9，目前对于女性多发自身免疫性疾病的具体机制尚不完全清晰。当女性处于育龄期或更年期时，雌激素水平会发生较大变化，免疫反应也会出现紊乱。同时也可能伴发其他免疫系统功能紊乱，如合并干燥综合征、类风湿性关节炎、自身免疫性甲状腺炎、系统性红斑狼疮等。

自身免疫性肝病患者多数起病十分隐匿，早期并没有明显的临床症状，不易被发现，多数患者是因不明原因的肝功能异常就诊，完善检查甚至肝穿刺活检，进而确诊。患者在出现肝功能异常的过程中，可能伴有乏力、食欲减退、皮肤瘙痒、皮肤巩膜或尿色发黄等症状，肝脏影像检查可能提示肝脏弥漫性损害、脾大等。早期发现，积极控制肝脏炎症，定期规律复查，可有效控制进展为肝硬化甚至肝癌的风险。

自身免疫性肝病早期自身免疫相关性抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等一些特异性的自身抗体可有升高，腹部影像检查，如彩超、CT一般在早期无特征性的影像学改变。原发性胆汁性胆管炎患者家庭成员发病风险增加，建议30岁以上患者密切接触的女性家属筛查线粒体抗体和碱性磷酸酶，如果自身抗体等检查不典型，多数患者需要依靠肝穿刺病理检查协助诊断。

自身免疫性肝病属于慢性肝脏损害性疾病，目前尚无特效药物治疗，自身免疫性肝炎以糖皮质激素为主，也可以加用其他免疫抑制药物，原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎治疗以熊去氧胆酸为首选药物，均需要长期服用。此病治疗建议在肝胆科专业医生的指导下进行，慢性病强调定期复查，每3到6个月复查一次，根据临床症状、体征及检验结果等随时调整药物。

自身免疫性肝病患者如果能在疾病早期确诊，对治疗药物应答较好并能得到病情缓解的患者预后良好，长期生存期可以和健康人群相似。但如果不能早期发现或进展期才发现，甚至对诊疗药物应答不佳患者可能出现肝功能迅速恶化，进而发展到肝硬化甚至肝衰竭，则预后差。

药物性肝损伤不容小视

药物性肝损伤是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。我国估算的药物性肝损伤年发生率为23.8/10万，高于其他国家，且呈逐年上升的趋势。目前尚无充分的证据表明女性对所有药物引起的药物性肝损伤的风险更高，但女性对某些特定药物的易感性更高，如米诺环素和呋喃妥英诱导的自身免疫性肝炎。由于很少用药，孕妇发生药物性肝损伤整体少见，四环素是目前已知的唯一可增加妊娠期药物性肝损伤的药物。

女性面临着事业和家庭的双重压力，情绪波动更大，且易受激素水平影响，所以对药物或者保健类药物的需求和依赖更大，因此，临床上女性药物性肝损伤较常见。建议有症状咨询专业的医生，不要擅自服药，更不要购买渠道不明的保健品。如因其他病情需要确需使用可能存在肝损伤的药物，建议定期复查肝功能，及时调整治疗方案。

（作者单位：解放军总医院第五医学中心中医肝病二病区）

编辑/李怡瑶